Χειρουργική του καρκίνου του θυρεοειδούς και λεμφαδενικός καθαρισμός

Η διαφορά μιας συνηθισμένης χειρουργικής επέμβασης από μια ογκολογική επέμβαση, πέραν των άλλων έγκειται και στην αφαίρεση των λεμφαδένων παράλληλα με την αφαίρεση του οργάνου που έχει τον καρκίνο. Όταν υπάρχει καρκίνος στο θυρεοειδή, μερικές φορές μπορεί να προσβάλλει και τους λεμφαδένες στο λαιμό. Στο λαιμό υπάρχουν πολλοί λεμφαδένες, οι οποίοι βρίσκονται κάτω ή γύρω από τον θυρεοειδή, από την τραχεία, από τον οισοφάγο, από την καρωτίδα ή ακόμα και σε κάποια απόσταση από τον θυρεοειδή. Αυτό πρέπει να το γνωρίζουμε πριν από την διενέργεια της επέμβασης ώστε να τους αφαιρέσουμε, με σκοπό και στόχο την μη εξάπλωση του καρκίνου. Σε αυτό μας βοηθάει σημαντικά η αναγνώριση τους και ο εντοπισμός τους, μέσω υπερηχογραφήματος υψηλής ευκρίνειας και η χαρτογράφηση τους. Με αυτή τη χαρτογράφηση καθορίζεται το πλάνο της χειρουργικής επέμβασης, η οποία είναι η κύρια θεραπεία του καρκίνου του θυρεοειδή και από την ποιότητα της, εξαρτάται η ζωή του ασθενή μας.

Οι λεμφαδένες του οργανισμού είναι όργανα που μπορούμε να τα παρομοιάσουμε με το σύστημα του φίλτρου του άνθρακα. Έτσι τα καρκινικά κύτταρα μπορούν να εγκλωβιστούν μέσα στο φίλτρο, αλλά ο οργανισμός δεν έχει κάποιο μέσο για να αποβάλει τα κύτταρα που έχει αιχμαλωτίσει, αυτά είναι συνέχεια κολλημένα εκεί και αρχίζουν να αναπτύσσονται μέσα στο λεμφαδένα. Εμείς οι χειρουργοί του θυρεοειδούς χωρίζουμε τοπογραφικά τον λαιμό σε περιοχές και ανάλογα με το πρόβλημα που έχει ο ασθενής, διενεργούμε τον ανάλογο λεμφαδενικό καθαρισμό. Για ευκολία έχουμε ορίσει 2 περιοχές

-την κεντρική περιοχή (περιλαμβάνει τους λεμφαδένες κάτω και γύρω από τον θυρεοειδή, από το νεύρο που είναι υπεύθυνο για την ομιλία, από τους παραθυρεοειδείς αδένες, από την τραχεία και από τον οισοφάγο)

-την πλάγια περιοχή (φτάνει μέχρι την πίσω πλευρά του λαιμού και περιλαμβάνει τους λεμφαδένες γύρω από την καρωτίδα, την σφαγίτιδα και γύρω από τα υπόλοιπα όργανα του λαιμού)

Η χειρουργική επέμβαση για καρκίνο του θυρεοειδούς πρέπει να αντιμετωπίσει τις περιοχές των λεμφαδένων που είναι γνωστό ότι περιέχουν καρκίνο καθώς και εκείνες που διατρέχουν μεγάλο κίνδυνο να έχουν καρκίνο του θυρεοειδούς. Αυτός ο τύπος εγχείρησης για τον καρκίνο του θυρεοειδούς ονομάζεται λεμφαδενικός καθαρισμός.

Καθαρισμός βέβαια δεν σημαίνει η καταστροφή τους με οποιοδήποτε μέσο. Σε αυτές τις λεπτές χειρουργικές επεμβάσεις για την αφαίρεση των λεμφαδένων αφαιρούμε τους λεμφαδένες και το λιπώδη ιστό που υπάρχει γύρω από όλα τα κύρια νεύρα, τις αρτηρίες, τις φλέβες, τους παραθυρεοειδείς αδένες και τους μυς. Δεν έχουν ουσιαστικά αισθητική επιβάρυνση ή λειτουργικά προβλήματα για τους ασθενείς εκτός από μια ουλή που είναι σαν μια λεπτή γραμμή. Στις περιπτώσεις μάλιστα που αφαιρούμε τους λεμφαδένες από την κεντρική περιοχή, η τομή που διενεργούμε μπορεί να μην είναι μεγαλύτερη από εκείνη που κάνουμε όταν αφαιρούμε μόνο τον θυρεοειδή.

Οι δύο τύποι λεμφαδενικού καθαρισμού που θα συζητήσουμε εδώ είναι:

1. Κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός
2. Πλάγιος λεμφαδενικός καθαρισμός

Χειρουργική του καρκίνου του θυρεοειδούς – κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός

Η απομάκρυνση των λεμφογαγγλίων της κεντρικής περιοχής μπορεί να πραγματοποιηθεί κατά την αρχική επέμβαση όταν αφαιρούμε το θυρεοειδή αδένας στη θεραπεία του καρκίνου του θυρεοειδούς ή μετά την αρχική χειρουργική επέμβαση σε πιο σπάνιες περιπτώσεις όταν επανεμφανίζεται ο καρκίνος του θυρεοειδούς. Αφαιρούμε τους λεμφαδένες γύρω από τα νεύρα που είναι υπεύθυνα για την ομιλία, γύρω από τους παραθυρεοειδείς και όσους βρίσκονται μέχρι τις καρωτίδες, στα πλάγια του λαιμού, αλλά και προς τα κάτω μέχρι το μεσωθωράκιο.

Κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός

• Οι λεμφαδένες της κεντρικής περιοχής κινδυνεύουν να έχουν καρκίνο σε ποσοστό έως και 50% των ασθενών. Αυτός ο κίνδυνος αυξάνεται με το μέγεθος του καρκίνου του θυρεοειδούς. Ακόμη και πριν από τη χειρουργική επέμβαση, τους περισσότερους λεμφαδένες από αυτούς μπορούμε να τους εξετάσουμε με ακρίβεια με υπερηχογράφημα υψηλής ποιότητας για να προσδιορίσουμε αν είναι καρκινικοί. Μερικοί λεμφαδένες που βρίσκονται αμέσως κάτω από τον θυρεοειδή αδένα, μερικές φορές, δεν μπορούν να εξεταστούν με ακρίβεια πριν την χειρουργική επέμβαση και απαιτούν έναν εξειδικευμένο χειρουργό να τους αναγνωρίσει και στη συνέχεια να τους στείλει για ‘’ταχεία βιοψία’’ κατά τη διάρκεια της επέμβασης, ώστε να επιβεβαιώσει τη διάγνωση.
• Εάν λεμφαδένες αυτής της περιοχής εμφανιστούν σε οποιαδήποτε στιγμή της ζωής του ασθενούς, τότε μόνο ένας εξειδικευμένος χειρουργός του καρκίνου του θυρεοειδούς μπορεί να κάνει αυτή τη χειρουργική επέμβαση που απαιτείται για να αφαιρέσει αυτούς τους λεμφαδένες και από τις δύο πλευρές του λαιμού και να απαλλάξει τα νεύρα και τους παραθυρεοειδείς αδένες από τον καρκίνο.
• Για τους θηλώδεις καρκίνους του θυρεοειδούς που είναι μεγαλύτεροι από 2,5 cm ή έχουν αναπτυχθεί έξω από την κάψα του θυρεοειδούς, η απομάκρυνση των λεμφαδένων της κεντρικής περιοχή, από την πλευρά του καρκίνου θα πρέπει να γίνεται συστηματικά αφού:
  1. Το νεύρο έχει ήδη αναγνωριστεί στο μεγαλύτερο μέρος της πορείας του και μια επανεπέμβαση στην ίδια πλευρά θα είναι πολύ πιο δύσκολη λόγω συμφύσεων που έχουν δημιουργηθεί και αυτό θα έχει υψηλό κίνδυνο τραυματισμού του.
• Στον μυελοειδή καρκίνο του θυρεοειδούς, οι λεμφαδένες της κεντρικής περιοχής αφαιρούνται συστηματικά και στις δύο πλευρές της περιοχής του λαιμού.
• Στον καρκίνο των κυττάρων Hurthle που είναι μια σπάνια αλλά δυνητικά πολύ επιθετική παραλλαγή του θυλακιοειδούς καρκίνου του θυρεοειδούς, πρέπει να γίνεται λεμφαδενικός καθαρισμός της κεντρικής περιοχής από την πλευρά που βρίσκεται ο καρκίνος, καθώς οι καρκίνοι των κυττάρων hurthle έχουν πολύ υψηλό κίνδυνο εξάπλωσης στους λεμφαδένες του λαιμού.  Τα αδενώματα κυττάρων Hurthle δεν θα εξαπλωθούν ποτέ στους λεμφαδένες.
• Η χειρουργική επέμβαση καρκίνου του θυρεοειδούς για κακώς διαφοροποιημένους ή αναπλαστικούς καρκίνους του θυρεοειδούς, περιλαμβάνει οπωσδήποτε την πλήρη  αφαίρεση των λεμφαδένων του κεντρικού διαμερίσματος τουλάχιστον στην πλευρά του καρκίνου.

Πλάγιος λεμφαδενικός καθαρισμός

Η παρουσία των διογκωμένων λεμφαδένων στο λαιμό δεν σημαίνει ότι ο καρκίνος του θυρεοειδούς έχει εξαπλωθεί και δεν απαιτεί πρόσθετη χειρουργική επέμβαση. Μια επέμβαση που ονομάζεται πλάγιος λεμφαδενικός καθαρισμός θα πρέπει να εκτελείται μόνο σε περιπτώσεις υπερηχογραφήματος και κυτταρολογικής επιβεβαίωσης με παρακέντηση με λεπτή βελόνα, που να επιβεβαιώνει την εξάπλωση του καρκίνου του θυρεοειδούς στους λεμφαδένες στο πλάι του λαιμού.

• Η παρουσία των διευρυμένων λεμφαδένων δεν σημαίνει ότι ο καρκίνος του θυρεοειδούς έχει εξαπλωθεί και δεν απαιτεί πρόσθετη χειρουργική επέμβαση
• Η επέμβαση για τον καρκίνο του θυρεοειδούς με εξάπλωση του καρκίνου στους λεμφαδένες στην πλάγια πλευρά του λαιμού δεν είναι η ίδια με τον λεμφαδενικό καθαρισμό του λαιμού που γίνεται και για άλλους καρκίνους που εμφανίζονται στον αυχένα. Ο καρκίνος του θυρεοειδούς εξαπλώνεται σε συγκεκριμένες περιοχές του λαιμού. Η αφαίρεση μερικών από τους λεμφαδένες είναι λάθος χειρουργική επέμβαση! Για την ριζική θεραπεία και την πρόληψη της υποτροπής του καρκίνου του θυρεοειδούς είναι απαραίτητος ένας εξειδικευμένος, καλά εκπαιδευμένος και έμπειρος χειρουργός καρκίνου του θυρεοειδούς ο οποίος να εκτελεί λεμφαδενικούς καθαρισμούς τραχήλου ειδικά για τον καρκίνο του θυρεοειδούς.
• Ο πλάγιος λεμφαδενικός καθαρισμός, σε εξειδικευμένα χέρια, προστατεύει όλα τα κρίσιμα στοιχεία όπως είναι τα νεύρα, τους μυς και τα αιμοφόρα αγγεία που δεν εμπλέκονται άμεσα με τον καρκίνο (πολύ σπάνια αυτά τα στοιχεία εμπλέκονται με τον καρκίνο του θυρεοειδούς εκτός από τους πιο προχωρημένους επιθετικούς καρκίνους [Αν δεν είστε άνω των 50 ετών της ηλικίας, σχεδόν σίγουρα δεν έχετε επιθετικό καρκίνο. Ακόμα και αν είστε άνω των 50 ετών, οι επιθετικοί καρκίνοι του θυρεοειδούς είναι σπάνιοι). Είναι μια λεπτή χειρουργική επέμβαση κατά την οποία αφαιρούμε τους λεμφαδένες και τον λιπώδη ιστό και από την ποιότητα της εξαρτάται το πόσο θα ζήσει ο ασθενής αλλά και η ποιότητα της ζωής του.

• Σταύρος Τσιριγωτάκης, γενικός χειρουργός MD FACS
• Χειρουργός θυρεοειδούς και ενδοκρινών αδένων
• Τακτικό Μέλος Ελληνικής Εταιρείας Χειρουργικής Ενδοκρινών Αδένων (ΕΕΧΕΑ)
• Τακτικο Μέλος Αμερικάνικου Κολλεγίου Χειρουργών (ACS)
• Τακτικό Μέλος Διεθνούς Εταιρείας Χειρουργών (ISS)
• Τακτικό Μέλος Ευρωπαϊκής Εταιρείας Θυρεοειδούς (ΕΤΑ)
• Τακτικό Μέλος Αμερικανικής Εταιρείας Θυρεοειδούς (ΑΤΑ)
• www.xeirourgos-thyroeidh.gr
• [email protected]
• https://www.facebook.com/groups/Thyreoeidhs.group/
• https://www.facebook.com/Stavros.M.Tsirigotakis/