Βρογχοκήλη: Η διάγνωση και η θεραπεία της βρογχοκήλης

Βρογχοκήλη σημαίνει “μεγάλος σε διαστάσεις θυρεοειδής”. Η συντριπτική πλειοψηφία αυτών είναι καλοήθεις (μη καρκινικές) και επομένως το μεγαλύτερο πρόβλημα που προκαλούν οι βρογχοκήλες είναι λόγω των διαστάσεων τους. Μια μεγάλη βρογχοκήλη μπορεί να πιέζει τα άλλα όργανα του λαιμού προκαλώντας συμπτώματα που συζητούνται παρακάτω. Οι βρογχοκήλες αποτελούνται συνήθως από πολλαπλούς όζους του θυρεοειδούς. Δεν συμβαίνει συχνά αλλά ένας από τους όζους του θυρεοειδούς μπορεί να είναι καρκινικός. Ο Χειρουργός Θυρεοειδούς Σταύρος Τσιριγωτάκης έχει χειρουργήσει πολλούς ασθενείς με μεγάλες βρογχοκήλες. Αυτό που λένε οι ασθενείς για τους χειρουργούς τους είναι πολύ σημαντικό. Δείτε τις κριτικές των ασθενών μας και τις αξιολογήσεις τους εδώ. Οι ασθενείς μας είναι το κεντρικό πρόσωπο στο ιατρείο μας.

Τι είναι η βρογχοκήλη;

Η βρογχοκήλη του θυρεοειδούς είναι μια πάθηση όπου υπάρχει ανώμαλη διόγκωση του θυρεοειδούς αδένα σας. Η βρογχοκήλη συνήθως περιέχει πολλούς θυρεοειδικούς όζους. Οι περισσότεροι όζοι είναι ανώδυνοι, αλλά μπορεί να προκαλέσουν συμπτώματα λόγω του ίδιου του μεγέθους τους. Το πιο συνηθισμένο σύμπτωμα είναι η εμφάνιση μιας διόγκωσης στο λαιμό. Άλλα συμπτώματα από μια μεγάλη βρογχοκήλη του θυρεοειδούς μπορεί να είναι η δυσκολία στην κατάποση, η δυσκολία στην αναπνοή και ακόμη σε ακραίες περιπτώσεις, αλλαγές στη φωνή και ακόμη και παράλυση του νεύρου που είναι υπεύθυνο για την ομιλία.

Σε παγκόσμιο επίπεδο, η πιο συχνή αιτία της βρογχοκήλης, ήταν η χαμηλή περιεκτικότητα των τροφών σε ιώδιο. Αυτό συνέβαινε μέχρι να προστεθεί ιώδιο στο αλάτι που καταναλώνουμε. Έκτοτε, η συχνότητα εμφάνισης βρογχοκήλης έχει μειωθεί σημαντικά.

Σήμερα, η εμφάνιση βρογχοκήλης συνδέεται συχνότερα με την υπερβολική παραγωγή θυρεοειδικής ορμόνης (υπερθυρεοειδισμός), την πολύ λίγη παραγωγή θυρεοειδικής ορμόνης (υποθυρεοειδισμός) ή με την εμφάνιση πολλαπλών όζων εντός του ίδιου του θυρεοειδούς αδένα.

Υπάρχουν δύο αυτοάνοσες παθήσεις (όπου ο οργανισμός αναγνωρίζει κάτι ξένο για τον εαυτό του και παράγει ένα αντίσωμα ενάντια σε αυτό το ‘’ξένο’’) που μπορεί αυτές να είναι αιτίες για την εμφάνιση βρογχοκήλης:

1) Η θυρεοειδίτιδα του Hashimoto.

• Οι ασθενείς έχουν διάχυτη διόγκωση του θυρεοειδούς αδένα τους κατά τα πρώτα στάδια της εμφάνισης της αυτοάνοσης πάθησης.
• Η ασθένεια μπορεί να διαγνωστεί με εξετάσεις αίματος που δείχνουν αντισώματα στην πρωτεΐνη που παράγεται από τον θυρεοειδή αδένα που ονομάζεται θυρεοσφαιρίνη.
• Ο υπέρηχος μπορεί να εμφανίσει διάχυτη διόγκωση του θυρεοειδούς αδένα και ψευδοόζους του θυρεοειδούς.

2) Νόσος του Graves.

• Είναι μια σοβαρή ιατρική πάθηση με πολύ υψηλά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών (υπερθυρεοειδισμός).
• Προκαλείται από την παραγωγή μιας πρωτεΐνης που ονομάζεται θυρεοειδική ανοσοσφαιρίνη
  • Μπορεί να βρεθεί στο αίμα σε εξετάσεις ρουτίνας.
  • Προσκολλάται στον θυρεοειδή αδένα
  • Προκαλεί την υπερπαραγωγή του θυρεοειδικών ορμονών
  • Προκαλεί τη διόγκωση του θυρεοειδούς αδένα.

Βρογχοκήλη – Συμπτώματα

Οι περισσότεροι βρογχοκήλες δεν προκαλούν συμπτώματα, αυτά θα εμφανιστούν εάν η βρογχοκήλη συνεχίσει να μεγαλώνει σε μέγεθος. Τα συμπτώματα εμφανίζονται καθώς η βρογχοκήλη γίνεται αρκετά μεγάλη ώστε να πιέζει τα όργανα του λαιμού που είναι κοντά στο θυρεοειδή αδένα.

Συμπτώματα συνήθως προκαλούν οι μεγάλες βρογχοκήλες:

• Μια διόγκωση στο λαιμό.
• Αίσθηση πίεσης στον αναπνευστικό σωλήνα (τραχεία)
• Μια αίσθηση σαν να πρέπει να καταπιείτε κάτι ή δυσκολία στην κατάποση
• Όταν συνυπάρχει υπερβολική παραγωγή της θυρεοειδικής ορμόνης, τα συμπτώματα περιλαμβάνουν:
  • Ανεξήγητη απώλεια βάρους
  • Δυσανεξία στη ζέστη
  • Τρόμος
  • Νευρικότητα
  • Ταχυκαρδία ή αρρυθμία

Ποιες είναι οι πιθανές αιτίες της βρογχοκήλης;

Αρκετές παθήσεις μπορεί να προκαλέσουν ή να προδιαθέσουν στην ανάπτυξη βρογχοκήλης, όπως:

• Ανεπάρκεια ιωδίου
  • Οι δίαιτες με ανεπάρκεια ιωδίου μπορούν να προδιαθέτουν άτομα για την ανάπτυξη βρογχοκήλης. Σε ορισμένα κράτη οι πολίτες μπορεί να στερούνται στη διατροφή τους το ιώδιο. Στην Ελλάδα ωστόσο , η ύπαρξη ιωδίου στην καθημερινή μας δίαιτα καθιστά την έλλειψη ιωδίου μια απίθανη αιτία για την εμφάνιση της βρογχοκήλης.
• Υπερανάπτυξη του φυσιολογικού θυρεοειδικού ιστού
  • Ο λόγος για τον οποίο εμφανίζονται οι βρογχοκήλες δεν είναι απόλυτα κατανοητός. 
• Κύστεις του θυρεοειδούς
  • Οι κύστεις του θυρεοειδούς είναι κοιλότητες γεμάτες με υγρό.
• Φλεγμονώδεις ασθένειες του θυρεοειδούς (θυρεοειδίτιδα)
  • Η θυρεοειδίτιδα του Hashimoto είναι μια χρόνια φλεγμονώδης κατάσταση του θυρεοειδούς αδένα που προκαλείται όταν ο οργανισμός αναπτύσσει αντισώματα έναντι της θυρεοσφαιρίνης (μια φυσιολογική πρωτεΐνη που παράγεται από τον θυρεοειδή αδένα). Η χρόνια θυρεοειδίτιδα του Hashimoto σχετίζεται συχνά με μειωμένη παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών που ονομάζεται υποθυρεοειδισμός. 
• Πολυοζώδης βρογχοκήλη
  • Η πολυοζώδης βρογχοκήλη είναι η πάθηση που ο θυρεοειδής έχει πολλούς όζους. Η αιτία της πολυοζώδους βρογχοκήλης δεν είναι γνωστή, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να εμφανίζεται συχνά στα μέλη μιας οικογένειας (κληρονομικότητα). Οι πολυοζώδεις βρογχοκήλες μπορούν να είναι αρκετά μεγάλες και ο θυρεοειδής να εισέρχεται ακόμα και μέσα στο θώρακα.
• Καρκίνος θυροειδούς
  • Αν και η πιθανότητα ύπαρξης καρκίνου σε όζο του θυρεοειδούς είναι αρκετά χαμηλή, τα παρακάτω σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο:
    • Ηλικία κάτω των 30 ετών
    • Ηλικία άνω των 50 ετών
    • Ένα οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του θυρεοειδούς
    • Ένα οικογενειακό ιστορικό άλλων ενδοκρινικών καρκίνων
    • Ιστορικό έκθεσης σε ακτινοβολία
    • Εμφάνιση βραχνάδας

Πως γίνεται η αξιολόγηση της βρογχοκήλης;

Οι ακόλουθες εξετάσεις απαιτούνται για την αξιολόγηση ενός ασθενούς με βρογχοκήλη.

Αξιολόγηση ασθενούς με βρογχοκήλη:

• Πλήρες Ιατρικό Ιστορικό και Φυσική Εξέταση
• Υπέρηχος
• ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΑΙΜΑΤΟΣ
• TSH
• T3 και T4
• Θυρεοσφαιρίνη (εμείς την αξιολογούμε αλλά δεν το κάνουν όλοι οι γιατροί)
• Αντισώματα θυρεοσφαιρίνης (την αξιολογούμε επειδή μας ενημερώνει εάν υπάρχει υποκείμενη φλεγμονώδης νόσος του θυρεοειδούς)
• Λαρυγγοσκόπηση (ειδικά αν υπάρχει και βραχνάδα ή αν έχει υποβληθεί σε προηγούμενη ατελή επέμβαση ο ασθενής)
• Παρακέντηση δια λεπτής βελόνας (FNA) και κυτταρολογική εξέταση του υλικού

Απαιτείται ιατρικό ιστορικό και φυσική εξέταση για όλους τους ασθενείς με βρογχοκήλη.

Εάν υπάρχει υποψία ότι μπορεί να έχετε βρογχοκήλη, θέλουμε να γνωρίζουμε το πλήρες ιατρικό σας ιστορικό. Θα σας ρωτήσουμε σχετικά με τους πιθανούς παράγοντες κινδύνου, τα συμπτώματα και άλλα προβλήματα υγείας που πιθανόν να έχετε. Εάν κάποιος στην οικογένειά σας είχε βρογχοκήλη ή άλλους ενδοκρινικούς καρκίνους, είναι σημαντικό στοιχείο για την αξιολόγηση σας.

Βρογχοκήλη: Η οριστική διάγνωση της βρογχοκήλης γίνεται με εξέταση υπερήχων υψηλής ανάλυσης

• Η εξέταση του θυρεοειδούς συμπληρώνεται με μια ολοκληρωμένη εξέταση υπερήχων για ολόκληρο τον θυρεοειδή αδένα και τους λεμφαδένες του λαιμού. Ο υπέρηχος δεν σας εκθέτει καθόλου σε ακτινοβολία. Σημασία έχει όμως ποιος διενεργεί τον υπέρηχο. Η παρακέντηση με λεπτή βελόνα ενδείκνυται μόνο εάν υπάρχει εστία στον θυρεοειδή η οποία είναι ύποπτη για κακοήθεια.
  

  Υπερηχογράφημα Θυρεοειδούς – Τραχήλου

  Το υπερηχογράφημα θυρεοειδούς – τραχήλου είναι μία γρήγορη, φθηνή, ανώδυνη, απόλυτα ασφαλής εξέταση, η οποία προσφέρει σημαντικές πληροφορίες για την μορφολογία των οργάνων του τραχήλου (Θυρεοειδής, Παραθυρεοειδείς, Λεμφαδένες). 

  Πως γίνεται το υπερηχογράφημα;

  Μέσω ενός ηχοβολέα εκπέμπονται ηχητικά κύματα, ο οποίος στη συνέχεια καταγράφει τους ήχους που αντανακλώνται από τα εξεταζόμενα όργανα και μέσω υπολογιστή μετατρέπει τις αντανακλάσεις σε εικόνα. Για να έχουμε σωστή διάγνωση στον θυρεοειδή , είναι απαραίτητο ο γιατρός να είναι έμπειρος, εξειδικευμένος αλλά και να διαθέτει τεχνολογία υψηλής ευκρίνειας (κεφαλές που εκπέμπουν συχνότητες ήχου πάνω από 7Mhz). Ο εξεταζόμενος ξαπλώνει ανάσκελα και τοποθετείται στο δέρμα ένα ειδικό ζελέ, ώστε τα ηχητικά κύματα να μεταδίδονται ευκολότερα και χωρίς παράσιτα μέσω του δέρματος, και να φτάνουν μέσα στο θυρεοειδή, στους όζους και στους λεμφαδένες. Η εξέταση διαρκεί περίπου 10 λεπτά και το αποτέλεσμα είναι άμεσο.

  Ποιες πληροφορίες μας δίνει;

  Ο υπέρηχος ελέγχει το μέγεθος και την υφή του θυρεοειδούς. Μέσω του υπέρηχου μετράμε τις ακριβείς διαστάσεις του οργάνου έτσι ώστε να εκτιμήσουμε την ύπαρξη και το βαθμό διόγκωσης (βρογχοκήλη) του θυρεοειδούς. Ελέγχει την υφή του θυρεοειδή εξετάζοντας την παρουσία είτε διάχυτης βλάβης (θυρεοειδίτιδα) είτε διαφόρων ογκιδίων μέσα στο όργανο (όζοι). Με τη χρήση της έγχρωμης υπερηχογραφίας ελέγχεται η αιμάτωση του θυρεοειδή καθώς και ο τύπος της αιμάτωσης κάθε όζου ξεχωριστά. Αν έχει αφαιρεθεί ο θυρεοειδής, μπορεί με μεγάλη αξιοπιστία να ελεγχθεί η περιοχή για παρουσία ή όχι υπολλείματος καθώς και για την ύπαρξη τοπικής υποτροπής σε περιπτώσεις κακοήθειας. Ο υπέρηχος ελέγχει με μεγάλη λεπτομέρεια τους παραθυρεοειδείς αδένες καθώς και τους λεμφαδένες της περιοχής . Τέλος με τη βοήθεια των υπερήχων, διενεργείται η παρακέντηση. Μέσω του υπερήχου μια πολύ λεπτή βελόνα  καθοδηγείται στο σωστό σημείο ενός ύποπτου όζου ώστε να γίνει λήψη κυττάρων από συγκεκριμένη περιοχή που στη συνέχεια θα εξεταστούν στο μικροσκόπιο (κυτταρολογική εξέταση) για να ελεγχθεί αν είναι καρκινικά κύτταρα.

  Εκτίμηση θυρεοειδικών όζων

  Η σπουδαία συμβολή του υπερηχογραφήματος αφορά στο χαρακτηρισμό ενός θυρεοειδικού όζου. Το υπερηχογράφημα από μόνο του δεν μπορεί να διαγνώσει έναν όζο σαν καλοήθη ή κακοήθη , μπορεί όμως να καθορίσει αν ό όζος έχει μικρή ή μεγάλη πιθανότητα να είναι κακοήθης και αν πρέπει να παρακεντηθεί. Χαρακτηριστικά των καλόηθων όζων:

  • Παρουσία καθαρού υγρού μέσα στον όζο (Κυστικός όζος)
  • Σαφή όρια και ομαλό περίγραμμα σε όλη την έκταση του όζου
  • Ηχογένεια του όζου παρόμοια με τον υπόλοιπο αδένα
  • Παρουσία μικρών κυστιδίων εσωτερικά (εικόνα όζου σαν σφουγγάρι)
  • Χαμηλή αιμάτωση στην περιφέρεια του όζου

  Παρακέντηση αναρρόφησης με λεπτή βελόνα (FNA-fine needle aspiration) και κυτταρολογική εξέταση υλικού

• Η FNA γίνεται γενικά σε όλα τα οζίδια του θυρεοειδούς που είναι αρκετά μεγάλα για να γίνουν αισθητά. Αυτό σημαίνει ότι έχουν διάμετρο μεγαλύτερη από περίπου 1 εκατοστό.
• Η FNA διογκωμένων ή μη φυσιολογικών (άτυπων) λεμφαδένων μπορεί να είναι πιο κατατοπιστική από την παρακέντηση του ίδιου του όζου,  για τη διάγνωση.
• Τα κύτταρα από την ύποπτη περιοχή αφαιρούνται χωρίς τομή ή δυσφορία και εξετάζονται κάτω από ένα μικροσκόπιο.
• Η διαδικασία αυτής της λήψης και εξέτασης των κυττάρων ονομάζεται κυτταρολογική εξέταση υλικού μέσω παρακέντησης αναρρόφησης με λεπτή βελόνα (FNA).                                                                                           
  • Αυτή μπορεί συνήθως να γίνει στο ιατρείο ή την κλινική του γιατρού.
  • Πριν από την λήψη γίνεται τοπική αναισθησία (μούδιασμα) στο σημείο του δέρματος που θα μπει η βελόνα.
  • Ο γιατρός σας θα τοποθετήσει μια λεπτή, κοίλη βελόνα με την καθοδήγηση του υπέρηχου, απευθείας σε τυχόν ύποπτα σημεία του θυρεοειδούς για να αναρροφήσει (να βγάλει) μερικά κύτταρα και πιθανώς μερικές σταγόνες υγρού σε μια σύριγγα.
  • Ο γιατρός το επαναλαμβάνει συνήθως 2 ή 3 φορές, λαμβάνοντας δείγματα από διάφορες περιοχές του όζου.
  • Στη συνέχεια, το περιεχόμενο της βελόνας και της σύριγγας τοποθετείται σε γυάλινη αντικειμενοφόρο πλάκα και στη συνέχεια τα δείγματα αποστέλλονται στο εργαστήριο, όπου εξετάζονται κάτω από μικροσκόπιο από τον ειδικό κυτταρολόγο για να δουν εάν τα κύτταρα φαίνονται καρκινικά ή καλοήθη.
• Κυτταρολογική εξέταση σημαίνει ότι εξετάζονται μόνο κύτταρα κάτω από το μικροσκόπιο.
• Η κυτταρολογική εξέταση του όζου θυρεοειδούς απαιτεί έναν ειδικό γιατρό (που ονομάζεται Κυτταρολόγος) εκπαιδευμένο ειδικά στη διάγνωση των θυρεοειδικών όζων και του καρκίνου του θυρεοειδούς !!!
• Δυστυχώς, η διάγνωση των θυρεοειδικών όζων συχνά παρερμηνεύεται από ανειδίκευτους ή άπειρους κυτταρολόγους.
• Η αιμορραγία στο σημείο της βιοψίας είναι πολύ σπάνια εκτός από άτομα με διαταραχές πηκτικότητας. Ακόμα και όταν συμβαίνει αυτό, η αιμορραγία είναι σχεδόν πάντα πολύ περιορισμένη. 
• Μερικές φορές μια FNA θα πρέπει να επαναληφθεί επειδή τα δείγματα δεν περιείχαν αρκετά κύτταρα.
• Σπάνια, η FNA που διαγιγνώσκει καρκίνο του θυρεοειδούς είναι ψευδώς θετική.

Βρογχοκήλη: Πότε χρειάζεται σπινθηρογράφημα

Η μόνη περίπτωση που χρειάζεται σπινθηρογράφημα είναι εάν έχετε βρογχοκήλη και οι εξετάσεις αίματος δείχνουν ότι τα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών σας είναι πολύ υψηλά.

Κατά τη διάρκεια του σπινθηρογραφήματος του θυρεοειδούς, δίνεται στον ασθενή ένα χάπι με μικρή ποσότητα ραδιενεργού ιωδίου και χρησιμοποιείται μια ειδική κάμερα απεικόνισης που προσδιορίζει την ποσότητα ιωδίου που απορροφάται από τον θυρεοειδή αδένα. Εάν υπάρχει ένας όζος στον θυρεοειδή που απορροφά το ιώδιο αυτός ονομάζεται ‘’θερμός’’. Εάν ένας όζος του θυρεοειδούς έχει λιγότερη πρόσληψη ιωδίου από το υπόλοιπο του θυρεοειδούς αδένα, τότε αυτός ονομάζεται ‘’ψυχρός’’. 

Οι θερμοί όζοι είναι σχεδόν πάντα μη καρκινικοί, αλλά η προτιμώμενη αντιμετώπιση αυτών των θερμών όζων είναι συχνά η χειρουργική επέμβαση, καθώς είναι μια σαφής, ασφαλής και 100% αποτελεσματική θεραπεία για τον υπερθυρεοειδισμό.

Βρογχοκήλη: πότε χρειάζεται η αξονική τομογραφία θώρακος;

Πολλές φορές η βρογχοκήλη όταν είναι μεγάλη, o θυρεοειδής εισέρχεται μέσα στον θώρακα. Η αξονική τομογραφία θα μας δείξει μέχρι που φτάνει ο θυρεοειδής και τι σχέση έχει με τα όργανα του θώρακος. Ακόμα και όταν ο θυρεοειδής μπαίνει αρκετά μέσα στο θώρακα, αυτός αφαιρείται με την συνηθισμένη τομή που κάνουμε στον λαιμό. Εάν ο γιατρός σας λέει ότι πρέπει να ανοίξει το στέρνο σας, ξανασκεφτείτε το γιατί μπορεί να μην έχετε βρει έναν εξειδικευμένο χειρουργό θυρεοειδούς με μεγάλη εμπειρία.

Ποιες είναι οι θεραπείες για την βρογχοκήλη;

• Επισήμανση
  • Εάν το υπερηχογράφημα δηλώνει ότι έχετε μια καλοήθη μικρή βρογχοκήλη και δεν υπάρχουν συμπτώματα, ο γιατρός μπορεί να προτείνει απλώς να παρακολουθείτε τη βρογχοκήλη. Ωστόσο, η διάρκεια της παρακολούθησης είναι κάπως αυθαίρετη. Μικρές βρογχοκήλες που δεν αλλάζουν για μια περίοδο ετών, μπορεί να μην χρειαστούν ποτέ καμία θεραπεία.
• Θεραπεία χορήγησης θυρεοειδικής ορμόνης
  • Εάν έχετε υπερθυρεοειδισμό [υψηλή ορμόνη θυρεοειδούς και πολύ χαμηλή ορμόνη διέγερσης θυρεοειδούς (TSH)], ο γιατρός σας πιθανότατα θα σας συνταγογραφήσει φάρμακο για τον έλεγχο του υπερθυρεοειδισμού σας. Αυτά τα φάρμακα πρέπει να συνταγογραφούνται από ενδοκρινολόγους που γνωρίζουν πώς ακριβώς λειτουργούν αυτά τα φάρμακα και ποιες είναι οι πιθανές παρενέργειες και επιπλοκές από τη χρήση τους. Αυτά τα φάρμακα μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να σας προετοιμάσουν για:
    • Θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο
    • Χειρουργική επέμβαση
    • Συνεχή παρακολούθηση της βρογχοκήλης σας
• Θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο                       
  • Χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις όπου η βρογχοκήλη του θυρεοειδούς σχετίζεται με την υπερβολική παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών
  • Η θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο, μπορεί να μειώσει το μέγεθος της βρογχοκήλης αλλά το αποτέλεσμα δεν είναι οριστικό
• Χειρουργική επέμβαση
  • Η οριστική θεραπεία είναι η χειρουργική αφαίρεση του θυρεοειδούς. Ορισμένες πιθανές ενδείξεις για την αφαίρεση της βρογχοκήλης περιλαμβάνουν:
    • Η βρογχοκήλη είναι μεγάλη (ορατή μάζα στο λαιμό)
    • Η βρογχοκήλη πιέζει τον αναπνευστικό σωλήνα ή στον οισοφάγο και προκαλεί συμπτώματα (δυσκολία στην αναπνοή ή/και στην κατάποση) 
    • Η βρογχοκήλη παράγει υπερβολική θυρεοειδική ορμόνη (υπερθυρεοειδισμός)
    • Όζοι θυρεοειδούς που είναι ύποπτοι για ύπαρξη καρκίνου.
    • Πολυοζώδεις βρογχοκήλες που προκαλούν συμπτώματα
    • Μια βρογχοκήλη που έχει μεγαλώσει ή παραμένει συμπτωματική μετά τη θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο